CIRUGÍA DE LATARJET

Tecnica de Latarjet para las inestabilidades de hombro tras fracaso del bankart artroscopico.

Este procedimiento quirúrgico modifica el encaje de su hombro. Ayuda a evitar que la cabeza del húmero se deslice fuera de la glenoides. Puede beneficiarse de este procedimiento si tiene dislocaciones frecuentes del hombro.

La operación de Latarjet consiste en la osteotomía y transferencia de la apófisis coracoides al borde anteroinferior de la glenoides.

La transposición de la coracoides produce un bloqueo óseo mecánico a nivel del borde anteroinferior glenoideo. Esto le da ventaja en caso de defecto óseo humeral o glenoideo.

• Se considera que el principal efecto estabilizador se produce por la tira o cinturón que forma el tendón conjunto interactuando con la porción inferior del subescapular, con una contribución importante del ligamento coracoacromial que al ser transferido refuerza la cápsula anteroinferior.

  
  

  La estabilización depende realmente de la posición de la extremidad, siendo en abducción y rotación externa el subescapular y el tendón conjunto los principales estabilizadores por tomar una posición más horizontal, mientras que en rotación neutra y abducción interviene la cápsula con su reforzamiento anterior; esto toma importancia en los procedimientos artroscópicos donde no se realiza el reforzamiento capsular con el coracoacromial.

  
  

• El tercer mecanismo estabilizador es el reforzamiento capsular y reparo del ligamento glenohumeral inferior a la coracoides a través del ligamento coracoacromial.

TÉCNICA

Se coloca el paciente en posición en silla de playa, bajo anestesia general y con bloqueo escalénico para mejor manejo del dolor; algunos autores recomiendan la colocación de una lámina de tela de 1cm de espesor debajo de la escápula para hacer más palpable el proceso coracoideo.

Se realiza una incisión de 5cm que comienza sobre la punta de la coracoides extendiéndose inferiormente hacia el pliegue axilar; esta incisión puede hacerse a partir de 3cm con mínimo incremento en la dificultad del procedimiento.

El espacio deltopectoral se ubica superior y medial y se localiza identificando el área pequeña triangular desprovista de músculo. Se identifica la vena cefálica en el intervalo deltopectoral y el plano intermuscular, se desarrolla y se separa con separadores rectos llevando la vena lateralmente. Con frecuencia una rama de la vena cruza el campo quirúrgico y se liga. Se coloca un separador ortoestático entre el pectoral mayor y el deltoides. Se expone el tendón y el músculo subescapular con el brazo en rotación externa y abducción.

Una vez identificados los márgenes superior e inferior se divide el músculo en línea con las fibras a nivel de la unión del tercio medio e inferior con ayuda de unas tijeras de Mayo. Si el paciente es laxo puede efectuarse en la unión de la mitad superior e inferior. Se separan los bordes dejando el inferior hacia medial, y se expone la cápsula disminuyendo la rotación externa para mejorar la visibilidad. Se realiza una incisión de 1cm vertical en la cápsula a nivel de la articulación, se visualiza el cartílago y se coloca un retractor de la cabeza humeral dentro de la articulación. Se coloca un retractor de Hohman en el borde inferior del cuello glenoideo exponiendo la glenoides.

Se secciona el labrum con electrocauterio iniciando desde lateral y extendiéndose 2cm medial, luego 3cm superior y de nuevo lateral configurando una U. Se extrae el labrum exponiendo la lesión de Bankart. Con un osteótomo o una gubia se retira el labrum, la lesión de Bankart y el periostio, y se raspa dejando sangrante el hueso para estimular la incorporación de la coracoides. Se realizan los orificios con broca a las 5 horas del reloj en el hombro, derecho 7mm medial al borde articular glenoideo.

Esta medida varía de acuerdo al tamaño de la coracoides: se mide la profundidad del orificio y se le suma la del proceso coracoideo, que normalmente debe dar entre 30 y 40mm. La coracoides se posiciona de 2 a 4mm medial al borde glenoide y se fija con tornillos, que pueden ser maleolares de rosca parcial paralelos o máximo a 15° divergentes de la glenoides. Debe ajustarse de forma adecuada la orientación dejando la coracoides en continuidad con la superficie articular o muy ligeramente medial, nunca lateral. Se debe verificar la posición.

Se lleva el brazo en aducción y rotación externa, y se sutura el remanente del ligamento coracohumeral con la cápsula y el ligamento glenohumeral inferior mediante el uso de dos suturas no absorbibles (triple bloqueo) . Estudios biomecánicos recomiendan el reparo capsular o capsulolabral de esta forma cuando sea necesario con la realización de la cirugía.